ИСТОРИЯ И ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЛАЗЕРИНДУЦИРОВАНОЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ


  Радикальные методы лечения патологии щитовидной железы, а в частности узловой или полинодозной трансформации, диффузного увеличения использовалась врачами хирургами достаточно давно. Мотивацией до такой тактики была раковая настороженность. Не последнюю роль в данном радикализме сыграла авария на Чернобыльской АЭС и, как следствие, резкий рост частоты раков щитовидной железы как среди молодого, так и взрослого населения [1,2].
Однако ошибочным было не обращать внимание на высокий риск интраоперационных специфических осложнений (повреждение поворотных нервов или прищитовидных желез) [3,4]. Также существенным является тот факт, что подавляющее количество оперируемых людей есть работоспособного возраста, а после оперативного вмешательства некоторые данные пациенты получают группу инвалидности.
Что касается пациентов, то оперативное вмешательство тянет за собой определенные неудобства и негативные факторы, такие как: наркоз и посленаркозный период, косметический дефект (шрам на шее), изменение своего привычного расписания жизни (пребывание в больнице около 5-7 суток), и постоянное послеоперационное пребывание на заместительной терапии гормонами щитовидной железы или же периодически употреблять препараты йода.
После введения обязательной предоперационной пункционой биопсии ситуация кардинально изменилась. Доказанным является тот факт, что по данным тонкоголковой аспирационной прицельной пункционой биопсии (ТАППБ) и последующего цитологического исследования, частота рака щитовидной железы не превышает 8-12% [5]. Поэтому, радикализм в тактике лечения узловых форм зоба, в подавляющем большинстве случаев, не является оправданным.
Консервативное лечение патологии щитовидной железы тиреоидными препаратами является долговременным, и нередко не приводит к позитивному терапевтическому эффекту. [6,7]
В определенный промежуток времени, альтернативой считали склеротерапию узлов. Метод достаточно эффективный, однако, показания к его использованию есть достаточно ограниченными: его возможно использовать при моно узлах с неизмененной, повышенной или сниженной функцией. Также определены побочные эффекты в его использовании, которое связано с косвенным действием этанола, как на окружающие ткани, так и на организм в целом [8 - 14].
Поиск альтернативы к радикальному оперативному, и паллиативного консервативного лечения зоба стало неотложным вопросом времени. Ответ был найден в использовании свойств лазерного излучения. Было доказано, что лазеры, при мощности от 1 до 3 вт, на кончике световода генерируют температуру от 41 к 46°С. При последующем исследовании установлено, что данный диапазон температур приводит к денатурации белка, который является структурной единицей деления клеток. На доклиническом этапе исследований влияния лазера на узловых или полинодозные формы зоба были отмечены прогрессивное уменьшение, а в определенном количестве случаев и полный регресс узлов щитовидной железы с последующим их замещением на соединительную ткань [15].

 
Краткая история использования лазеров.
В начале использования лазериндуцированой интерстициальной термотерапии применялись якникодимовые лазеры с длиной волны 960 нм. и импульсным режимом влияния. Однако, даная длина волны имеет достаточно большой объем проникновения (1,5-2,5 см3). Импульсивный режим влияния также имеет свои недостатки, в частности для достижения средней энергии лазера в 3 вт, колебания его мощности между импульсом и интервалом должны составлять около 4,5-5,5 вт, а максимальная температура на высоте импульса достигает показателя 85-95°С. Последнее приводит к резкому увеличению обема влияния, а вокруг световода образуется участок некроза. Последний факт не является приемлемым, поскольку имеет место денатурация белка в неизмененной ткани щитовидной железы, а участок некроза может привести к асептическому воспалению, а иногда и нагноение внутри узла. Да и сам лазер достаточно большой и исключает возможность мобильности его использования.
При определенной локализации узлов в щитовидной железе, возможно термическое повреждение прищитовидных желез и нервов гортани с известными последствиями.
В последние годы началось использование диодных лазеров с длиной волны 1060 – 1064 нм и непрерывным режимом влияния. Преимуществом их есть относительно небольшой объем терапевтического эффекта и постоянство показателей как мощности, так и температурного режима.
На сегоднишние, время лазериндуцированая интерстициальная термотерапия узловой патологии щитовидной железы широко используется в большинстве стран Америки, западной Европы, России, Азии и Японии. В частности Российские эндокринные хирурги имеют опыт лечения более чем 3000 больных с нозологически разной патологией щитовидной железы.
Преимущества метода приведены в таблице 1.

 
Таблица 1.
  Лечение зоба хирургическим вмешательством или лазером? Стравнительная таблица.

Преимущества лечения патологии щитовидной железы лазером.
Параметры Хирургическое лечение щитовидной железы Лазерное лечение щитовидной железы,
узлового зоба
Лечение травматическое, инвазивное
нетравматическое, неинвазивное
 
Обезбаливание Наркоз местное или не требует
Косметические дефекты после лечения (шрамы, рубцы) на шее остаются не остаются
Длительность лечения длительное (около недели) Один или несколько сеансов длительностью до 20 м
Пребывание в стационаре Необходимое Без надобности (лечение проводится амбулаторно)
Процедура лечения проводится под контролем УЗД (в маштабе реального времени) Нет Да
Возможность возникновения гипотиреоза после лечения Есть Нет
Возможность сочетания лечения с нагруженным рабочим графиком Нет Есть
 
 
 
Показания и противопоказания к использованию лазеров.

Показания:

1. Узловой зоб (с нормальной, повышенной или сниженной функцией щитовидной железы)
2. Аденома с функциональной автономией
3. Полинодозний зоб (с нормальной, повышенной или сниженной функцией щитовидной железы)
4. Аутоимунный тиреоидит c узлообразованием
5. Киста щитовидной железы (с неизмененной или повышенной функцией)
Противопоказания:
Противопоказание к проведению данной методики можно разделить на: а. Абсолютные, и б. Относительные.
Абсолютных противопоказаний к использованию лазериндуцированой термотерапии при лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы нет.
Относительные противопоказания:
• тяжелые формы тиреотоксикоза или гипотиреоза в стадии декомпенсации;
• множественные узловые изменения паренхимы щитовидной железы;
• психические или предельные заболевания;
• соматические заболевания в острой форме;
• воспалительные заболевания верхних дыхательных путей в остром периоде.
[8 - 15]

Аппаратура для лечения зоба и техника ее выполнения

Для проведения термотерапии нужны: собственно сам лазер, световод, игла как проводник для интерстециального введения световода и УЗД аппарат для контроля ввода иглы и проведения термотерапии (рис 1).