3 Апр 2020

Многоузловой зоб –  клиническое понятие, объединяющее все образования (узлы) щитовидной железы, имеющие различные морфологические характеристики.

Среди детского населения узлы в щитовидной железе наблюдаются в 4-6% случаев патологии щитовидной железы. На долю узлового коллоидного зоба приходится 60-75% всех узловых образований в щитовидной железе.

Этиология

В этиологии этого заболевания могут лежать следующие причины: недостаток йода, нарушения всасывания йода в кишечнике, однотипное питание с преобладанием употребления в пищу продуктов с зобогенным эффектом, применение медикаментов и диагностических препаратов с зобогенным эффектом, дефекты ферментов, участвующих в синтезе и метаболизме тиреоидных гормонов, и воздействие радиации.

Патогенез

Главным звеном патогенеза узлового зоба является относительная нехватка тиреоидных гормонов, что наблюдается на фоне йодного дефицита. Она приводит к гиперпродукции ТТГ гипофизом с последующей пролиферацией тиреоцитов и накопления коллоида.

С другой стороны, формирование многоузлового зоба в регионах с умеренным йодным дефицитом происходит на фоне нормального уровня ТТГ. В этих областях важнейшим патогенетическим фактором, пожалуй, является интратиреоидного нарушения йодного обмена.

Клиника

Жалобы детей с узловыми образованиями в щитовидной железе имеют неспецифический характер. Пациенты с узловым зобом небольших размеров вообще не жалуются. Зачастую дети с узловым зобом жалуются на ощущение слабости, утомляемости, головной боли. При больших размерах узлов появляются симптомы компрессии органов шеи, проявляющиеся жалобами на чувство сжатия в области шеи, прежде всего в лежачем положении, затрудненное дыхание, нарушение глотания.

Диагностика

Первым этапом диагностики узлового зоба пальпаторное обнаружение узлового образования в щитовидной железы. Для уточнения диагноза используют лабораторные и инструментальные исследования.

Инструментальные методы обследования

УЗИ позволяет подтвердить или опровергнуть наличие многоузлового или диффузного зоба. С помощью УЗИ невозможно определить морфологическую характеристику исследуемого образования щитовидной железы, но можно выявить косвенные признаки того или иного узлового заболевания. УЗИ позволяет получить объективную информацию относительно размеров, объема, структуры узла (узлов), размеров и структуры щитовидной железы.

Радиоизотопное исследование (радионуклидное сканирование, сцинтиграфия).

Радионуклидное сканирование и сцинтиграфия – методы получения гамма-топографического двухмерного отображения щитовидной железы, которое отражает распределение в ней радионуклида-I131 или Тс99-пертехнетата.

Сканирование позволяет судить о локализации щитовидной железы, форму, размеры, очертания. Распределение и интенсивность накопления радионуклида указывают на диффузное или очаговое поражение, функциональную активность узловых образований. Сканирование выполняется по отдельным показаниям:

  1. Подозревается автономный узел (узлы) щитовидной железы (токсическая аденома, узловой или многоузловой токсический зоб).
  2. Рецидив зоба или тиреотоксикоза после операции на щитовидной железы.
  3. Подозревается необычная локализация тиреоидной ткани или аномалия развития щитовидной железы загрудинная зоб (исследование проводят с помощью I131 для получения четкого изображения) дистопия щитовидной железы, в том числе зоб корня языка; гемиагенезия или агенезия щитовидной железы; функционирующие метастазы дифференцированного рака щитовидной железы (визуализация метастазов с помощью I131 возможна при отсутствии нормально функционирующей щитовидной железы, при наличии ее применяют Тс99).
  4. Наличие опухоли на шее, подозрение на опухоль щитовидной железы.
  5. Состояние после операции на щитовидной железы по поводу рака для вывода о радикальности операции (выявление количества и функции, оставшейся после операции тиреоидной ткани).

Рентгенологическое исследование.

При узловом зобе применяют также при необходимости и рентгенологический метод исследования, который, в определенных случаях, позволяет подробнее обследовать больного. В том случае, если он дополнен косвенной лимфографией щитовидной железы, становится возможным определить степень поражения лимфатических узлов.

Непораженные лимфоузлы хорошо контрастируют на снимках, а в случаях метастазирования наблюдается их блокада, полная или частичная.

Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием.

В том случае, когда необходимо выявить наличие сужения или смещения трахеи и пищевода у больного с узловым образованием щитовидной железы, а также диагностировать загрудинная зоб, проводится рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография щитовидной железы.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография щитовидной железы – это высокоинформативные неинвазивные методы, с помощью которых визуализируется щитовидная железа. Компьютерная томография позволяет определить денситометрические плотность образований щитовидной железы Компьютерная и магнитно-резонансная томография используются для диагностики загрудинной зоба.

Лабораторные методы исследования

Определяют тиреоидные гормоны свободный тироксин (Т4 своб.) И свободный трийодтиронин (Т3 своб.). Уровень Т4 своб. является основным аналитическим параметром, дает представление о функциональном состоянии щитовидной железы. Уровень Т3 своб. имеет не такое большое диагностическое значение, как уровень Т4 своб. При узловых формах зоба нет необходимости в определении этого показателя. Определение уровня ТТГ является основным методом для диагностики заболеваний щитовидной железы. Если концентрация ТТГ находится в пределах от 0,1 до 0,3 или от 3,5 до 10 мМЕ / мл, необходимо провести анализ свободных фракций тиреоидных гормонов. Патологический уровень ТТГ (ниже 0,1 или выше 10 мМЕ / мл) параллельно с повышенными уровнями Т4 и / или Т3 в сыворотке крови имеют место при гипотиреозе, снижен уровень Т4 подтверждает наличие гипотиреоза. Исследование уровня ТТГ и тиреоидных гормонов показано всем больным с узловым зобом.

Гуморальные маркеры тиреоидной патологии.

Исследование уровней тиреоглобулина (ТГ) имеет наибольшее значение при карциноме щитовидной железы. При дифференцированной карциноме щитовидной железы уровень ТГ очень повышается. Уровни ТГ в норме <60 нг / мл. Диагностическое значение ТГ очень важно после операции по поводу диферецийованого рака щитовидной железы при прогрессировании заболевания после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании содержание ТГ в крови повышается. Если после радикальной операции при лечении тиреоидными гормонами достигнута супрессии ТТГ, уровень ТГ не должен определяться. Определение кальцитонина также имеет диагностическое значение. Кальцитонин является продуктом секреции С-клеток. В норме его содержание в крови не превышает 10 нг / мл. Высокий уровень Кт в крови (более 200 нг / мл) – важнейший диагностический критерий медуллярного рака щитовидной железы. После радикального лечения по поводу медуллярного рака проводят повторное исследование Кт для своевременного выявления рецидива заболевания. Определение антител при узловом зобе включает: 1) антитела к тиреоглобулину, 2) антитела к микросомального антигена или тиреоидной пероксидазе, 3) антитела к рецептору ТТГ.

Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы и цитологическое исследование.

Метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии(ТАПБ) является обязательным компонентом верификации природы узловых образований щитовидной железы. Показания к ТАПБ – любые узловые   формы заболеваний щитовидной железы, при которых технически возможно проведение ТАПБ.

Целью цитологического исследования полученных пунктатов является выявление характерных признаков того или иного узлового образования щитовидной железы.

Цитологические особенности узлового коллоидного зоба:

  1. Наличие групп тиреоцитов с признаками дистрофии.
  2. Различная степень пролиферации тиреоцитов.
  3. Наличие коллоида.
  4. Наличие кистозно-геморрагической жидкости.
  5. Макрофаги (без гемосидерина и с ним – сидеробласты и сидерофаги).
  6. Лимфоидные клетки с узла и судьбы.

Классификация узловых форм заболеваний щитовидной железы (ВООЗ, 1988):

1) Эпителиальные опухоли:

  • доброкачественные: фолликулярная аденома (эмбриональная аденома, микрофоликулярна аденома, фетальная аденома) папиллярная  аденома; варианты: светлоклеточная аденома, аденома, функционирующая (болезнь Пламмер) и т.д.;
  • злокачественные: фолликулярный рак, папиллярный рак, С-клеточный (медуллярный) рак, недифференцированный (анапластичний) рак, другие.

2) Незначительные опухоли: доброкачественные, злокачественные.

3) Смешанные опухоли.

4) Вторичные опухоли.

5) Опухоли, которые не классифицируются.

6) Опухолевидные.

Кроме того, узлы различают по количеству (единичные, множественные узлы (многоузловой зоб), по размерам (узел пальпируется; величина узла пальпируется, расположенного в передних отделах щитовидной железы, как правило, превышает 1,0 см3) и узлы, что не пальпируются (узлы меньших размеров или размещены в задних отделах) по УЗ-структуре: солидные (тканевые), солидно-кистозные (узел имеет кистозный компонент наряду с тканевым), кистозные.

Лечение многоузлового зоба

Консервативное лечение многоузлового зоба не эффективно, или в лучшем случае мало эффективно. Основная задача лечения – предотвратить или замедлить дальнейший рост узлов. Если на фоне лечения отмечается дальнейший рост узла (узлов), то консервативное лечение тироксином прекращается, проводится пункционная биопсия (ТАПБ) узла (узлов), определяется уровень гормонов: ТТГ, Т4 свободный, Т3свободный, Ат к ТПО, кальцитонина. Если остаточная, не поражена узлами, ткань щитовидной железы составляет не менее ≈ 40%, а лабораторные исследования в пределах нормы – решается вопрос о проведении малоинвазивного метода лечения лазериндуцырованой интерстициальной термотерапии (ЛИТТ) Этот метод основан на использовании сочетания действия, света и температуры на конце световода, который введен в саму опухоль (узел). Используется температура 41 – 46 º градусов, которая влияет на белковые структуры клетки (денатурация белка) не разрушая их в целом, но дальнейшее деление клеток узла становится невозможным. За счет того, что узлы щитовидной железы кровопостачаются через капсулу, температура, которая создается в узле не распространяется за пределы его капсулы, поскольку кровь в данном случае служит охлаждающей жидкостью. Так что лечение проводится только узла, температура окружающей ткани не меняется, это доказано научными исследованиями. Впоследствии лечения ткань узла постепенно уменьшается и замещается на соединительную ткань “внутренним” рубцом, который не несет угрозы ни для щитовидной железы, ни для организма в целом. Все манипуляции проводятся только под контролем УЗИ и со строгим соблюдением стерильности.

Преимущества интерстициальной термотерапии:

  • Манипуляция проводится амбулаторно (вам не нужно менять свой стиль повседневной жизни);
  • Процедура не требует специальной подготовки;
  • Не проводится наркоз;
  • Не проводится оперативное вмешательство;
  • Нет деформирующих послеоперационных рубцов;
  • Отсутствие возможных специфических послеоперационных осложнений (повреждение голосовых нервов или паращитовидных желез);
  • Сохраняется щитовидная железа, а также ее функция.

Показания к применению метода (ЛИТТ):

  • Узловой зоб (с нормальной, повышенной или пониженной функцией щитовидной железы)
  • Аденома с функциональной автономией
  • Многоузловой зоб (с нормальной, повышенной или пониженной функцией щитовидной железы)
  • Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием.
  • Узловой зоб с кистозной трансформацией.

Противопоказания к применению метода (ЛИТТ).

Противопоказания к проведению данной методики можно разделить на:

  1. Абсолютные;
  2. Относительные.

Абсолютных противопоказаний к использованию лазериндуцырованой интерстициальной термотерапии при лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы нет.

Относительные противопоказания:

  • тяжелые формы тиреотоксикоза или гипотиреоза в стадии декомпенсации;
  • множественные узловые изменения паренхимы щитовидной железы;
  • психические заболевания;
  • соматические заболевания в острой форме;
  • воспалительные заболевания верхних дыхательных путей в остром периоде.

Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:

  • Абсцессы;
  • флегмоны щитовидной железы или гнойные тиреоидиты.

Показания к оперативному лечению в плановом порядке:

больные с большим узлом (узлами) в щитовидной железе, которые выполняют всю здоровую ткань щитовидной железы, больные в которых имеется выраженный компрессионный синдром который спречиненний узлом (узлами), и больные с отрицательными лабораторными исследованиями пункционной биопсии и  функции щитовидной железы.

Профилактика рецидива узлового и многоузлового зоба после операции

У больных, которым была проведена тиреоидэктомия щитовидной железы развивается гипотиреоз, поэтому им в дальнейшем нужна заместительная терапия тиреоидными гормонами. У больных с односторонней резекцией щитовидной железы назначения тироксина основывается на необходимости предотвращения рецидивов узлового зоба в остаточной ткани железы. После удаления одной доли прием тироксина рекомендуется тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы (> 3,5 мЕд / мл). Больным с эутиреоидного состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем – ежегодно) клиническое и ультразвуковое определение объема щитовидной железы и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ целесообразно назначение тироксина в адекватных дозах.