3 Кві 2020

Первинний гіперпаратиреоз (ГПТ) – ендокринне захворювання, що характеризується надлишковою секрецією паратиреоїдного гормону (ПТГ) при верхньо-нормальному або підвищеному рівні кальцію крові внаслідок первинної патології прищитоподібних залоз (ПЩЗ). ГПТ проявляється багатосимптомною клінічною картиною, втягує в патологічний процес різні органи і системи, що призводить до суттєвого зниження якості життя, інвалідизації пацієнтів, підвищеному ризику передчасної смерті.

Причини і механізми розвитку

ГПТ у 80-85% випадків обумовлений солитарною аденомою прищитоподібної залози ПЩЗ, у 10-15 % випадків – гіперплазією кількох або ж усіх ПЩЗ; в 1-5% – на рак ПЩЗ. У 90-95% випадків ГПТ є спорадичним, близько 5% випадків ГПТ складають спадково зумовлених форм, і проявляються або як ізольоване захворювання, або в поєднанні з іншими клінічними проявами. Для ГПТ в рамках спадкових захворювань характерно множинне ураження ПЩЗ.

Поширеність

Епідеміологічні дослідження, проведені в країнах Західної Європи і Північної Америки, показали, що ГПТ займає третє місце за поширеністю серед ендокринних захворювань після цукрового діабету та патології щитоподібної залози. Захворювання може розвиватися в будь-якому віці (поширеність в популяції 1%), але частіше хворіють особи старше 55 років (2%). Більшість становлять жінки в постменопаузі з розвитком захворювання протягом першого десятиліття після настання менопаузи. Співвідношення чоловіків і жінок – 1:3. Щорічна захворюваність варіює від 0,4 – 18,8 випадків на 10000 чол. За даними ВООЗ частота гіперкальціємії більше 3%, виявленої за даними скринінгу рівня кальцію серед дорослого населення маніфестні форми ГПТ становили 67%, а м’які – 33%, в той час як в країнах Європи, Північної Америки вже до 2004 р. частота маніфестних форм була не більше 20%.

Секреція гормону прищитоподібних залоз – паратгормону (ПТГ) регулюється безпосередньо плазмовою концентрацією іонізованого кальцію. Дія ПТГ спрямовано на збільшення концентрації плазмового кальцію шляхом стимуляції виходу кальцію і фосфатів з кісткового матриксу, прискорення реабсорбції кальцію в нирках і збільшення ниркової продукції метаболіту вітаміну D3–1,25-дигідроксіхолекальциферолу (кальцитріолу), який сприяє всмоктуванню кальцію в кишечнику. Тому гіперпродукція ПТГ спричиняє підвищення рівня кальцію в крові.

Розрізняють первинний, вторинний та третинний гіперпаратиреоз:

  • Первинний гіперпаратиреоз – захворювання, спочатку викликається пухлинною або гіперпластичною зміною однієї або декількох (іноді всіх чотирьох ПЩЖ, що приводить до нерегульованої гіперсекреції ПТГ і порушення гомеостазу кальцію.
  • Вторинний гіперпаратиреоз – вторинна гіперфункція і гіперплазія ПЩЖ, що виникає при тривалій гіпокальціємії (частіше – при хронічній нирковій недостатності).
  • Третинний гіперпаратиреоз – виникнення автономно функціонуючої аденоми ПЩЖ на тлі тривало існуючого вторинного гіперпаратиреозу.

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) – захворювання, розвиток якого пов’язують з надлишковою секрецією ПТГ і внаслідок цього з підвищенням вмісту кальцію в сироватці крові. Клінічно ГПТ може проявлятися безсимптомною формою, м’якою формою, клінічно маніфестуючою формою без ускладнень і клінічно маніфестуючої формою з розвитком ускладнень. В даний час діагноз ПГПТ більш ніж в 50% випадків встановлюється при випадково виявленій гіперкальціємії.

У початковому періоді хвороби, при атиповому або безсимптомному перебігу скарги хворих неспецифічні і дуже різноманітні, що не дозволяє припускати діагноз ПГПТ лише на цій підставі. Як правило, пацієнти, які страждають ПГПТ, висувають такі скарги:

  • загальну слабкість;
  • нездужання;
  • втрату апетиту;
  • диспепсичні явища;
  • полідипсія;
  • поліурія (часто супроводжується гіпоізостенурією);
  • адинамію;
  • невизначені болі в м’язах і кістках;
  • психічні розлади, аж до депресивних станів і суїцидальних спроб;
  • погіршення пам’яті.

В залежності від клінічної форми переважатимуть скарги з боку опорно-рухового апарату (м’язова слабкість, болі в кістках, порушення ходи), гастроентерологічного (гострі болі в епігастрії, зниження апетиту, нудота, іноді картина гострого живота), або урологічного характеру.

Розрізняють кілька клінічних (маніфестних) форм ГПТ:

  • кісткову – остеопоротичну, фіброзно-кістозний остеїт, педжетоподібну;
  • вісцеропатичну – з переважним ураженням нирок, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи;
  • змішану.

Ураження кісткової системи — один з постійних симптомів гіперпаратиреозу. Кісткові втрати в периферичному скелеті спочатку виявляються в кінцевих відділах трубчастих кісток внаслідок переважання тут губчастої ккістки. Раніше вважали, що одним з найбільш частих уражень кісткової системи при гіперпаратиреозі є генералізований фіброзно-кістозний остеїт, який спостерігали більш ніж у 50% хворих. В останні роки у зв’язку з більш ранньою діагностикою захворювання ці ураження кісткової тканини виявляють рідше (10-15%). Кісти і гігантоклітинні пухлини розташовуються, як правило, у довгих трубчастих кістках і виявляються при рентгенографії. Кісти також знаходять в кістках зап’ястя, ребрах, кістках тазу. Гігантоклетинні пухлини на рентгенограмах мають сітчасту структуру і характерний вигляд бджолиних сот. Остеопоротичний варіант характеризується прогресуючим зниженням кісткової маси в одиниці об’єму кістки по відношенню до нормального показника у осіб відповідної статі та віку, порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищеної крихкості кісток і збільшення ризику їх переломів від мінімальної травми і навіть без такої. При ГПТ часто фіксують дифузне зниження мінеральної щільності кістки (МЩК), яке буває важко відрізнити від вікового або постменопаузального остеопорозу. Вважається, що більш часте виявлення остеопорозу пов’язано з більш ранньою діагностикою гіперпаратиреозу, коли процеси, характерні для фіброзно-кістозного остеїту, сформувалися ще не повністю.

У більшості випадків у хворих з ГПТ відбуваються зміни в кістках хребта, що характеризуються різним ступенем остеопорозу від незначної деформації хребців до характерного «риб’ячого хребця», іноді з переломами тіл хребців. У цих випадках хворі вказують на зменшення зростання за час захворювання. У багатьох пацієнтів є скарги на біль в спині, які посилюються після фізичного навантаження, при тривалому перебуванні в одному положенні (стоячи або сидячи). У тяжких випадках розвиваються деформація скелета, качина хода, патологічні переломи кісток. Відбувається розхитування і випадання зубів, деформація кісток грудної клітки, хребта, виникають корінцеві неврологічні розлади, що призводять до появи симптомів натягу, паралічів м’язів тазового поясу, нижніх кінцівок, парестезіями.

Вісцеральна форма з переважним ураженням нирок зустрічається більш ніж в 60% випадків первинного маніфестного гіперпаратирозу, іноді ураження нирок може бути єдиним його проявом і частіше протікає у вигляді сечокам’яної хвороби, значно рідше — нефрокальцинозу (останній зазвичай призводить до прогресуючої ниркової недостатності). У 13-15% випадків виявляються поодинокі камені, у 25-30% — множинні і 30-32% випадків — конкременти в обох нирках. Камені в нирках частіше бувають двобічні, множинні, схильні до рецидивування, іноді за типом «коралловидних» каменів. Частота ГПТ у пацієнтів з сечокам’яною хворобою досягає 17%.

У випадках вісцеральних проявів гіперпаратиреозу, наприклад, у вигляді сечокам’яної хвороби, хірургічне видалення каменя не призводить до одужання, конкременти можуть утворитися і в іншій нирці, а нерідко і в оперованій. Прогноз сечокам’яної хвороби після видалення аденоми ПЩЗ сприятливий, якщо не розвинулася хронічна ниркова недостатність. Конкременти в нирках при гіперпаратиреозі складаються з оксалату або фосфату кальцію.

При вісцеральній формі з переважним ураженням серцево-судинної системи ГПТ супроводжується гіпертензією, кальцифікацією коронарних артерій, клапанів серця, гіпертрофії лівого шлуночка і відкладенням солей кальцію в м’яз серця та ін.. Відкладення солей кальцію в серцевий м’яз може викликати некроз міокарда з клінікою гострого інфаркту міокарда. Після паратиреоїдектомії і нормалізації рівня кальцію в сироватці крові протягом через 3 – 4 спостерігається регрес гіпертрофії перегородки, задньої стінки лівого шлуночка на 6-21% . Артеріальна гіпертензія виявляється у 30-50% пацієнтів, але механізми її розвитку невідомі.

Гастроінтестинальна симптоматика виявляється у половини хворих з ГПТ. Хворі пред’являють скарги на анорексію, закрепи, нудоту, метеоризм, схуднення. Пептичні виразки шлунка та/або дванадцятипалої кишки зустрічаються у 10-15% випадків, панкреатит — у 7-12%, рідше панкреокалькульоз і панкреатокальциноз. Розвиток виразки шлунка при гіперкальціємії пов’язаний з підвищенням під впливом гіперпаратиреозу секреції гастрину і соляної кислоти, яка повертається до норми після видалення аденоми ПЩЗ. Виразки шлунка при ГПТ характеризуються більш вираженою клінічною картиною (часті загострення з сильним больовим синдромом, можливі перфорації), ніж при виразковій хворобі шлунка, зумовленої іншими факторами.

Крім вищеописаних симптомів при ГПТ спостерігаються, в рідкісних випадках, некроз шкіри внаслідок відкладення солей кальцію, кальцифікація вушних раковин, ободковий кератит (лінійна кератопатія), що розвивається внаслідок відкладення солей кальцію в капсулу рогівки ока.

Одним із серйозних ускладнень ГПТ є гіперкальціємічний криз. Збільшення вмісту загального кальцію вище 3,49–3,99 ммоль/л (14-16 мг/100 мл) призводить до розвитку ознак інтоксикації, властивої гіперкальціємії. Гіперкальціємічний криз є важким ускладненням ГПТ, що виникають на тлі переломів, інфекційних захворювань, вагітності, іммобілізації, прийому антацидів (карбонат кальцію). Він розвивається раптово, при цьому виникають нудота, нестримне блювання, спрага, гострий біль у животі, біль у м’язах і суглобах, висока гарячка, судоми, сплутаність свідомості, ступор, кома. Летальність при гіперкальціємічній кризі досягає 60%. На тлі анурії з’являється серцево-судинна недостатність. Якщо гіперкальціємія підвищується до 4,99 ммоль/л (20 мг/100 мл), то пригнічується діяльність ЦНС з гальмуванням функції дихального і судиннорухового центрів і розвивається незворотній шок.

Діагностика

  1. Дослідження крові: гіперкальціємія і підвищена активність кісткового ізоферменту лужної фосфатази; значно рідше гіпофосфатемія. Діагностична цінність концентрації ПТГ досягається виключно після повного відновлення дефіциту вітаміну D (рекомендований рівень 25-OH-D ≥75 нмоль/л [30 нг/мл]). Концентрація загального кальцію залежить від концентрації білків плазми, переважно альбуміну: підвищення альбумінемії на кожні 10 г/л (вище 40 г/л) збільшує концентрацію загального кальцію на 0,2 ммоль/л, і навпаки — зниження альбумінемії на кожні 10 г/л (нижче 40 г/л) зменшує кальціємію на 0,2 ммоль/л. В умовах нормального pH крові 40–50 % сироваткового кальцію знаходиться в іонізованому стані. Ацидоз підвищує, в той час як алкалоз, відповідно, знижує концентрацію іонізованого кальцію. Порушення правил зберігання або занадто тривале зберігання зразка крові (при температурі >4 °С або >2 год) викликають зміни концентрації іонізованого кальцію.
  2.  Дослідження сечі: підвищена екскреція кальцію (>5 ммоль/добу [200 мг/добу]) і фосфатів з сечею, низька питома вага сечі, мікрогематурія (при нефролітіазі), невелика протеїнурія (при інтерстиціальному нефриті).
  3. ЕКГ: можуть бути помітні ознаки гіперкальціємії: скорочення інтервалів QT, одночасна присутність коротких QT у поєднанні з високими і розширеними U.
  4. Візуалізаційні дослідження ПЩЗ: УЗД (виявляє тільки значно збільшені ПЩЗ та сцинтиграфія (найкраще застосувати комбінацію сцинтиграфії з використанням 99mTc-сестамібі із сцинтиграфією 99mTc та ОПЕКТ). Можна також виконати дослідження ПЕТ/КТз введенням 11C-метіоніну, або МРТ. Візуалізаційні дослідження не повинні бути діагностичними процедурами; вони, натомість, є стандартними методами, які застосовують для локалізації ПЩЗ перед операцією або після невдалої паратиреоїдектомії або при ектопічному гіперпаратиреоїдиті. Всі методи візуалізації ПТГ-секретуючої аденоми мають обмежену вірогідність.
  5. Денситометрія кістки: ознаки остеопенії чи остеопорозу.
  6. Офтальмологічне обстеження: інколи, відкладення кальцію у рогівці (кальцинована смугаста кератопатія).

Діагностичні критерії

Явний ПГПТ — клінічні симптоми гіперкальціємічного синдрому і кісткової деструкції, а також аномальні результати біохімічних досліджень: гіперкальціємія з підвищеною концентрацією ПТГ і гіперкальціурією, підвищення активності кісткового ізоферменту лужної фосфатази в сироватці крові. Необхідно виконати рентгенографічне дослідження кісток, а також візуалізаційні і функціональні дослідження нирок.

Безсимптомний ПГПТ — аномальні результати біохімічних досліджень ідентичні, як і при явному ПГПТ, але без типової для ПГПТ клінічної симптоматики, і їх, як правило, виявляють випадково; у хворих, які не вживають тіазидних діуретиків ані препаратів літію, про наявність ПГПТ може свідчити:

  • підвищений рівень кальцію в сироватці крові (скоригований відповідно до концентрації альбуміну) і/або підвищений рівень іонізованого кальцію;
  • супутній підвищений (або неадекватно нормальний відносно підвищеної кальціємії) рівень ПТГ у сироватці крові. Безсимптомний ПГПТ може також протікати як нормокальціємія з підвищеним рівнем ПТГ (після виключення дефіциту вітаміну D).

Результат дослідження МЩК методом DXA може не відповідати нормі (найчастіше показник Т <–2,5). Після багаторічного перебігу, безсимптомна форма ПГПТ трансформується в явну.

Труднощі діагностики:

  1. підвищена концентрація ПТГ в сироватці та нормальна кальціємія — нормокальціємічна форма ГПТ проявляється тільки підвищенням концентрації ПТГ → слід виключити дефіцит вітаміну D, котрий може бути причиною підвищеної концентрації ПТГ у плазмі крові (призначення вітаміну D під контролем кальціємії може нормалізувати ПТГ); з часом у частині випадків розвивається гіперкальціємія та класичний безсимптомний первинний ГПТ;
  2. нормальна або незначно підвищена концентрація ПТГ та гіперкальціємія — підвищена концентрація кальцію у плазмі деякою мірою може гальмувати секрецію ПТГ у частини пацієнтів з первинним ГПТ, яка в таких випадках знаходиться нижче ВМН або незначно її перевищує;
  3. «невизначальний» ПТГ і гіпофосфатемічна гіперкальціємія — гіперпаратиреоз, що спричинений секрецією зміненої внаслідок мутації молекули ПТГ, яка залишається біологічно активною, але не виявляється антитілами, які використовують для визначення ПТГ.

Диференційна діагностика

У випадках безсимптомного ПГПТ слід брати до уваги причини вторинного підвищення концентрації ПТГ в сироватці крові (вторинний гіперпаратиреоз), перш за все дефіцит 25-OH-D (повторно визначте рівень ПТГ вже після досягнення концентрації 25-OH-D ≥75 нмоль/л [30 нг/мл]), зниження ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2, терапія діуретиками, бісфосфонатами, деносумабом або літієм.

Захворювання, які супроводжуються гіперкальціємією, остеопенія, остеопороз, або остеомаляція, первинні пухлини кісток та метастази пухлин у кістки, множинна мієлома, хвороба Педжета. Можуть виникати труднощі під час диференційної діагностики з:

  • сімейною гіпокальціурічною гіперкальціємією (незначна гіперкальціємія, гіпокальціурія, гіпермагніємія, співвідношення кліренсу кальцію до кліренсу креатиніну KCa/Kkreat <0,01 [у 80 %] і нормальна концентрація ПTГ у плазмі крові або невелике її збільшення → підозрюйте у хворих після неефективної паратиреоїдектомії або з гіперкальціємію, діагностованою у віці <30-ти р.;
  • гіперкальціємією в сімейному анамнезі та у хворих з гіперкальціємією та нормальним або незначно підвищеним рівнем ПTГ у сироватці крові, після виключення дефіциту вітаміну D);
  • аденома ПЩЗ у хворого з гіперкальціємією пухлинного ґенезу (підвищена концентрація ПТГ та ПТГ- подібного пептиду [ПТГпП]); паранеопластична ендокринопатія (секреція ПТГ та інших остеолітичних факторів пухлинами, які не походять з ПЩЗ).

Лікування

Хірургічне лікування. Про ургентність показів свідчить наростання симптоматики та концентрації кальцію у сироватці крові. Аденому чи рак видаляють, а у випадку гіперплазії ПЩЗ – залишають половину однієї залози та видаляють усі інші (субтотальна паратиреоїдектомія), або видаляють усі прищитоподібні залози (тотальна паратиреоїдектомія) з пересадкою невеликого фрагменту однієї з залоз до м’язів верхньої кінцівки (фрагменти, що залишились, кріоконсервують та зберігають для можливості їх пересадки у випадку виникнення післяопераційного гіпопаратиреозу). Ефективність паратиреоїдектомії оцінюють шляхом інтраопераційного визначення концентрації ПТГ у пробах крові, узятих через 10–20 хв після видалення субстрату хвороби (якщо операція успішна — концентрація ПТГ знижується на >50 % від вихідного рівня). Останнім часом хірургічні втручання з приводу солітарної аденоми із відомою локалізацією проводяться з використанням мінімально інвазивних методик паратиреоїдектомії, разом з інтраопераційним визначенням концентрації ПТГ. Стандартна операція полягає у двобічній ревізії та оцінці всіх паращитоподібних залоз.

Показання при явному ПГПТ:

  • завжди намагайтесь направити хворого на хірургічне лікування (за відсутності протипоказань).

Показання у випадку безсимптомного ПГПТ:

  • гіперкальціємія (концентрація загального кальцію у сироватці перевищує верхню межу норми (ВМН) на >0,25 ммоль/л [1 мг/дл] або концентрація іонізованого кальцію перевищує ВМН на >0,12 ммоль/л [0,48 мг/дл]);
  • ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2;
  • показник Т при обстеженні методом DXA <−2,5 (у будь-якій з оцінюваних частин скелету) у жінок після менопаузи та у чоловіків віком >50-ти р. і/або перенесений патологічний перелом (напр. хребця), підтверджений при РГ;
  • вік <50-ти р.;
  • сечокам’яна хвороба чи нефрокальциноз, або високий ризик сечокам’яної хвороби (у хворих без симптомів і при невідповідності вищевказаним критеріям, необхідно шукати сечокам’яну хворобу або нефрокальциноз за допомогою візуалізаційних досліджень [РГ, КТ або УЗД], якщо добова кальціурія >10 ммоль/24 год [400 мг/24 год] → необхідно оцінити в сечі повний профіль біохімічного ризику сечокам’яної хвороби).

У спеціалізованих центрах ефективність хірургічного лікування становить >90 %. Після хірургічного втручання може виникнути значна гіпокальціємія і гіпофосфатемія (т. зв. «синдром голодних кісток»).

Контроверсійним питанням залишається хірургічне лікування сімейної гіпокальційуричної гіперкальціємії. Більшість спеціалістів вважає, що не потрібно виконувати паратиреоїдектомію. У пацієнтів з ПГПТ, що розвивається на фоні синдрому МЕН-1 i МЕН-2, сімейного ізольованого первинного гіперпаратиреозу, а також синдрому гіперпаратиреозу, асоційованого з пухлиною верхньої або нижньої щелепи (HPT-JT), велике діагностичне значення при виборі адекватного лікування мають генетичні дослідження; тактика лікування має бути поміркованою та направленою на досягнення довготривалої нормокальціємії, уникнення довготривалої гіпокальціємії та повторної операції, а також на зменшення післяопераційних ускладнень.

Фармакологічне лікування

  1. Лікування гіперкальціємії, в т. ч. гіперкальціємічного кризу.
  2. Поповнення дефіциту вітаміну D (цільова концентрація 25-OH-D ≥75 нмоль/л [30 нг/мл]). Замісна терапія вітаміном D (у осіб з його дефіцитом) веде до зниження концентрації ПТГ в сироватці крові без підвищення кальціємії та кальційуріі.
  3. Кальциміметики (підвищують чутливість кальцієвих рецепторів до позаклітинного кальцію) призначаються у разі наявності протипоказів до хірургічного втручання (гальмують секрецію ПТГ, проте відміна ЛЗ призводить до рецидиву гіперкальціємії) – цинакальцет 30 мг 2 × на день, можна поступово збільшувати кожні 2–4 тиж. до 90 мг 2 × на день, макс. доза 90 мг 4 × на день. Метою лікування є досягнення нормокальціємії.
  4. Бісфосфонати – з метою гальмування резорбції кісток остеокластами; призначаються також з метою зменшення проявів «синдрому голодних кісток» після паратиреоїдектомії.
  5. Корекція гіпокальціємії і гіпофосфатемії після паратиреоїдектомії.

Моніторинг лікування. У пацієнтів з безсимптомним ПГПТ при відсутності показів до оперативного лікування слід визначати концентрацію кальцію та креатиніну в сироватці кожні 12 міс. та виконувати денситометрію кісткової тканини у 3 зонах скелету кожні 1–2 роки. Показники кальцієво-фосфорного обміну та концентрацію ПТГ визначайте після попереднього підтвердження нормальної концентрації 25(OH)D (50–125 нмоль/л [20–50 нг/мл]).

Прогноз У ефективно пролікованих хірургічним методом пацієнтів прогноз сприятливий, якщо рівень прогресування змін у кістках та нирках не більший за помірний. При раку прищитоподібних залоз повний регрес досягається у ≈1/3 випадків, у ≈1/3 пацієнтів виникає рецидив, а у решти ≈1/3 пацієнтів захворювання швидко та агресивно прогресує.

Досі обговорюється питання про те, чи всім пацієнтам з діагностованим ГПТ необхідна операція. Залишаються спірними показання до видалення ПЩЗ. В Європі і США вироблені строгі показання для хірургічного лікування ГПТ, так як приблизно у 50-60% пацієнтів з ГПТ в розвинених країнах спостерігається м’який перебіг цього захворювання. Хірургічне лікування проводиться пацієнтам, у яких є відповідність одному і більше з критеріїв (рівень кальцію в сироватці крові, наявність остеопорозу та/або переломів, сечокам’яної хвороби, порушення функції нирок, вік до 50 років).

У спеціалізованих клініках операція проводиться з використанням інтраопераційного експрес-патогістологічного дослідження на заморожених зрізах. Дослідження дозволяє в короткий (7-10 хвилин) період часу отримати хірургу інформацію про видалену залозу

Інший напрямок інтраопераційної діагностики – експрес-визначення концентрації ПТГ в крові оперованого пацієнта. Більш ніж 50-процентне зниження концентрації ПТГ протягом 10-15 хв після видалення пухлини свідчить про адекватність хірургічного втручання втручання і про відсутність множинних аденом ПЩЗ.

Подібні інтраопераційні можливості і підвищення точності доопераційної локалізації причини ПГПТ створили умови для широкого впровадження в практику так званих селективних “прицільних” малоінвазивних паратиреоїдектомій, які можуть виконуватися трьома способами, різко знижуючи травматичність операцій і підвищуючи їх косметичность і переносимість. Це традиційні хірургічні операції з невеликих розрізів, розташованих точно над місцем локалізації аденоми, операції за допомогою лапароскопічної техніки і комбіновані video-assisted операції під відео-контролем, що поєднують традиційний хірургічний доступ (набагато меншого розміру) з використанням ендоскопічної техніки і спеціальних інструментів.

Гіпокальціємія

Визначення – зниження концентрації кальцію у сироватці <2,25 ммоль/л (<9 мг/дл).

Причини

  1. недостатнє надходження кальцію з їжею;
  2. порушене всмоктування кальцію у ШКТ – синдром мальабсорбції або порушеного травлення, недостатність вітаміну D;
  3. надмірне відкладання кальцію у м’яких тканинах або кістках — гострий панкреатит, синдром «голодних кісток» після хірургічного лікування гіперпаратиреозу, використання бісфосфонатів;
  4. надмірна втрата кальцію з сечею — використання петльових діуретиків, нирковий канальцевий ацидоз;
  5. абсолютний або відносний дефіцит вітаміну D – порушення 25-гідроксилювання вітаміну D у пацієнтів з паренхіматозним ушкодженням печінки, порушення 1α-гідроксилювання 25(OH)D3 у пацієнтів з гострою або хронічною нирковою недостатністю, недостатнє всмоктування вітаміну D з ШКТ (целіакія, механічна жовтяниця, дефіцит ферментів підшлункової залози), підвищена інактивація вітаміну D у пацієнтів, які приймають деякі протиепілептичні препарати (похідні гідантоїну, барбітурової кислоти), гіперфосфатемія, синдром лізису пухлин;
  6. недостатність паратгормону – гіпопаратиреоз;
  7. резистентність тканин до паратгормону –псевдогіпопаратиреоз;
  8. псевдогіпокальціємія – хибно низькі рівні кальцію у сироватці крові, що зумовлено наявністю у крові радіологічного контрасту, який містить гадолін.

Внутрішньоклітинний та позаклітинний кальцій має суттєве значення для багатьох ферментативних реакцій, а також є регулятором життєво важливих функцій (напр., зсідання крові, передача імпульсів у нервовій системі, скорочення м’язів тощо).

Клінічні симптоми є результатом недостатності іонізованого кальцію (біологічно активного) і, насамперед, наслідком порушень нервової та нервово-м’язової систем. Гіпокальціємія проявляється спазмофілією (тетанією) або еквівалентами спазмофілії. Приступ спазмофілії характеризується спазмом та симетричними тонічними судомами м’язів рук («рука акушера»), потім передпліч та плечей, обличчя (спазм повік, «риб’ячий рот»), грудної клітки і нижніх кінцівок ( «кінська стопа»), зі збереженою свідомістю. Прихована спазмофілія проявляється: симптомом Хвостека (спазм м’язів обличчя після удару неврологічним молоточком у ділянку лицевого нерву ≈2 см попереду від мочки вуха дещо нижче альвеолярного відростка), симптомом Труссо («рука акушера» при стисненні плеча протягом 3 хв манжеткою сфігмоманометра, напомпованою до 20 мм рт. ст. вище систолічного тиску), а також можливістю спровокувати приступ спазмофілії гіпервентиляцією. Еквіваленти спазмофілії: спазм повік, світлобоязнь, двоїння в очах, ларингоспазм, бронхоспазм (напад астми), спазм коронарних судин (стенокардія), черевних судин (біль у животі), периферичних (псевдосиндром Рейно) або мозкових судин (напад мігрені, короткотривала втрата свідомості). На ЕКГ може спостерігатись подовження QT (як наслідок подовження ST). Хронічна гіпокальціємія часто протікає безсимптомно, коли концентрація іонізованного кальцію є в межах норми або близько до цих меж.

Діагностика проводиться на основі концентрації кальцію у сироватці крові <2,25 ммоль/л (<9 мг/дл). Низька концентрація іонізованого кальцію (менше 1,1 ммоль/л) підтверджує недостатність біологічно активної форми.

Обстеження, які необхідно проводити з метою встановлення причини гіпокальціємії: концентрація креатиніну, фосфатів, магнію, калію, лужної фосфатази, ПТГ і вітаміну D у сироватці; добове виділення кальцію з сечею; візуалізуючі обстеження (пошук патології кісткової системи або лімфатичних вузлів і пухлин).

Лікування. Насамперед, лікуйте основне захворювання.

  1. Симптоматична гіпокальціємія (спазмофілія) → введіть в/в 20 мл 10 % розчину глюконолактобіонату кальцію або хлориду кальцію 10 %; повторюйте ін’єкції при рецедиві симптомів. Моніторуйте кальціємію кожні 4–6 год (у пацієнтів з гіпоальбумінемією визначайте іонізований кальцій). Одночасно розпочніть пероральне лікування кальцієм і вітаміном D. Резистентна симптомна гіпокальціємія може бути наслідком гіпомагніємії.
  2. Хронічна гіпокальціємія, причину якої неможливо ліквідувати → кальцій п/о 1000–3000 мг/д у вигляді карбонату кальцію; 1,0 г CaCO3 містить 400 мг Ca) або ацетату кальцію, а також вітамін D, як правило, у формі активних метаболітів – альфакальцидол або кальцитріол, 0,5–2 мкг/д. Періодично контролюйте кальціємію або кальціурію (гіперкальціурія є першим симптомом занадто інтенсивного лікування).
  3. Гіпокальціємія, спричинена надмірною втратою кальцію з сечею → тіазидові діуретики, напр., гідрохлортіазид п/о 25–50 мг/добу як додаткове лікування (зменшує кальціурію).