Узловой зоб – клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования (узлы) щитовидной железы, и выявляются с помощью пальпации и ультразвуковой диагностики (УЗИ).
Клиническое понятие «узловой (многоузловой) зоб» объединяет следующие наиболее частые нозологические (морфологические) формы:
- узловой коллоидный зоб;
- фолликулярные аденомы;
- злокачественные опухоли щитовидной железы.
Кроме того, формирование так называемых псевдоузлов (воспалительный инфильтрат и другие воспалительные изменения) может происходить при хроническом аутоиммунном тиреоидите и ряде других заболеваний щитовидной железы. При большинстве заболеваний щитовидной железы, протекающих с образованием узлов, возможно развитие кистозных изменений; так называемых узлов с кистозной дегенерацией. Узловой (многоузловой) зоб может быть представлен различными по морфологии заболеваниями щитовидной железы, например один узел – аденома, другой – коллоидный зоб. Узловой (многоузловой) зоб относится к наиболее распространенной патологии щитовидной железы, при этом наиболее часто (около 90%) узловые образования щитовидной железы представляют собой узловой коллоидный зоб. Этиология большинства опухолей щитовидной железы неизвестна. Часть токсических аденом обусловлено мутациями гена рецептора ТТГ и а-субъединицы G-белка каскада аденилатциклазы. Ряд унаследованных и соматических мутаций обнаруживаются при раке щитовидной железы, в первую очередь при медуллярном. Причина развития узлового коллоидного зоба неизвестна. Узловой коллоидный зоб часто рассматривается как возрастная трансформация щитовидной железы. Приводит к развитию коллоидного зоба йодный дефицит, тем не менее его распространенность значительна и в регионах с нормальным потреблением йода. Наиболее вероятно, коллоидный зоб является патологией всей щитовидной железы, поскольку вероятность развития новых узловых образований у пациентов с исходно выявленным солитарных узлов, достигает 50-80%. В регионах йодного дефицита при узловом (чаще многоузловой) зобе может формироваться функциональная автономия щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза.
Патогенез
При опухолях щитовидной железы происходит активная пролиферация опухолевых клеток, которые постепенно формируют узел. Фолликулярная аденома является доброкачественной опухолью с фолликулярного эпителия, чаще происходит с А-клеток. Среди фолликулярных аденом выделяют трабекулярную (эмбриональную), микрофоликулярную (фетальную), макрофоликулярную (простую). Реже аденома происходит из В-клеток (онкоцитома). Патологическое значение фолликулярной аденомы при достижении больших размеров ограничивается потенциальной возможностью развития компрессионного синдрома. Она не может подвергаться злокачественному перерождению, но тем не менее показания к оперативному лечению определяются сложностью дифференциальной диагностики с высокодифференцированных раком щитовидной железы.
Эпидемиология
При пальпации выявляется не менее чем в 5% среди общей популяции. По данным УЗИ в отдельных группах населения распространенность узлового зоба может достигать 50% и более. С возрастом распространенность увеличивается, у женщин узловой зоб встречается в 5-10 раз чаще. Частота новых случаев пальпируемых узловых образований составляет около 0,1% среди популяции в год. В структуре узлового зоба на коллоидный зоб приходится 85-90%, на аденомы – 5-8%, на злокачественные опухоли – 1-5%.
Клинические проявления
В подавляющем большинстве случаев отсутствуют. При крупных узловых образованиях возможен косметический дефект на шее, компрессионный синдром, обусловленный сдавливанием трахеи. В регионах йодного дефицита при узловом (многоузловом) зобе может формироваться функциональная автономия щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза.
Диагностика
Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация щитовидной железы. При обнаружении узлового образования пациенту показано УЗИ щитовидной железы, которое позволит точно оценить размер самого узла и размер щитовидной железы. Существует ряд характерных ультрасонографических признаков различных заболеваний, протекающих с узловым зобом. Их диагностическая чувствительность и специфичность невысока, в связи с этим при пальпации узлового образования, диаметр которого превышает по данным УЗИ 1 см в диаметре показано проведение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ). Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ существенно увеличивает информативность исследования, особенно в случае узловых образований с кистозным компонентом, при которых ультразвуковой контроль позволяет локально пропунктировать пристеночный солидный компонент кистозного узла.
Для оценки функции щитовидной железы показано определение уровня ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, Ат к ТПО, кальцитонина. Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет охарактеризовать функциональную активность узлового образования («горячий», «холодный») и является основным методом диагностики функциональной автономии щитовидной железы. При большом, особенно загрудинном расположенном, зобе с целью диагностики смещения и риска компрессии трахеи проводится рентгенография грудной клетки.
Более подробная топическая диагностика загрудинной зоба с оценкой его размеров и отношение к окружающим органам возможна при МРТ.
Лечение
Подавляющее большинство коллоидных узловых образований без нарушения функции щитовидной железы имеет небольшой размер, не представляет угрозу компрессии или косметическую проблему. Их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Таким образом, при выявлении узлового (многоузлового) зоба активное медикаментозное и, тем более инвазивное вмешательство (операция), в большинстве случаев не показано. Динамическое наблюдение таких пациентов предусматривает периодическую (раз в 6 мес) оценку функции щитовидной железы и УЗИ. Показания к хирургическому лечению при узловом (многоузловом) коллоидном зобе ограничиваются случаями значительного увеличения размера щитовидной железы с косметическим дефектом или компрессионным синдромом. При узловом коллоидном зобе с кистозным компонентом тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия может рассматриваться как лечебная манипуляция, поскольку она позволяет эвакуировать содержимое кисты. По результатам цитологического исследования содержимого кисты и результатов анализов крови на содержание ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный , Ат к ТПО, кальцитонина, при условии положительных результатов, принимается решение о проведении малоинвазивного метода лечения – склеротерапии. При обнаружении узла (узлов) щитовидной железы более 1см3, обязательно проводится тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) для определения доброкачествености или злокачествености, а также определяется уровень показателей: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, Ат к ТПО, Кальцитонин, для определения функции щитовидной железы. По положительным результатам данных обследований принимается решение о проведении малоинвазивного высокоэффективного метода лазериндуцырованой интерстициальной термотерапии (ЛИТТ), для достижения хорошего эффекта от данного метода лечения важно также остаточная не пораженая (узлом) ткань щитовидной железы, она должна быть не менее ≈ 40% от пораженной ( узлом) доли щитовидной железы. Этот метод основан на использовании сочетания действия света и температуры на конце световода, который подведен в саму опухоль (узел). Используется температура 41 – 46 º градусов, которая влияет на белковые структуры клетки не разрушая ее в целом, но дальнейшее деление клеток узла становится невозможным. За счет того, что узлы щитовидной железы кровоснабжаються через капсулу, температура, которая создается в узле не распространяется за пределы его капсулы, поскольку кровь в данном случае служит охлаждающей жидкостью. Так что лечение проводится только узла, температура окружающей ткани не меняется, это доказано научными исследованиями. Впоследствии пролеченная ткань узла постепенно уменьшается и замещается на соединительную ткань “внутренним” рубцом, который не несет угрозы ни для щитовидной железы, ни для организма в целом. Все манипуляции проводятся только под контролем УЗИ и со строгим соблюдением стерильности.
Преимущества лазериндуцырованой интерстициальной термотерапии (ЛИТТ):
- Манипуляция проводится амбулаторно (вам не нужно менять свой стиль повседневной жизни);
- Процедура не требует специальной подготовки;
- Не проводится наркоз;
- Не проводится оперативное вмешательство;
- Нет деформирующих послеоперационных рубцов;
- Отсутствие возможных специфических послеоперационных осложнений (повреждение голосовых нервов или паращитовидных желез);
- Сохраняется щитовидная железа, а также ее функция;
Показания к применению метода (ЛИТТ):
- Узловой зоб (с нормальной, повышенной или пониженной функцией щитовидной железы)
- Аденома с функциональной автономией
- Многоузловой зоб (с нормальной, повышенной или пониженной
функцией щитовидной железы) - Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием.
- Узловой зоб с кистозной трансформацией.
Противопоказания к применению метода (ЛИТТ).
Противопоказания к проведению данной методики можно разделить на:
- Абсолютные;
- Относительные.
Абсолютных противопоказаний к использованию лазериндуцырованой интерстициальной термотерапии при лечении пациентов с заболеваниями щитовидной железы нет.
Относительные противопоказания:
- тяжелые формы тиреотоксикоза или гипотиреоза в стадии декомпенсации;
- множественные узловые изменения паренхимы щитовидной железы;
- психические заболевания;
- соматические заболевания в острой форме;
- воспалительные заболевания верхних дыхательных путей в остром периоде.
Выводы
По технологии исполнения лазериндуцырованая интерстициальная термотерапия позволяет воздействовать только на ткань узла и является высокоэффективным методом лечения функциональной автономии на основе узлового зоба.
Лазериндуцырованая интерстициальная термотерапия узлов щитовидной железы позволяет сохранить паренхиму железы и избежать развития гипотиреоза.
Лазериндуцырованая интерстициальная термотерапия является безопасным и высокоэффективным методом лечения больных на узловой токсический зоб, тиреотоксической кардиомиопатии, осложненной мерцательной аритмии и сердечной недостаточностью.