3 Кві 2020

Багатовузловий зоб – збірне клінічне поняття, яке об’єднує всі утворення (вузли) щитоподібної залози, що мають різні морфологічні характеристики.

Серед дитячого населення вузли у щитоподібній залозі спостерігаються у 4-6% випадків патології щитоподібної залози. На долю вузлового колоїдного зобу припадає 60-75% всіх вузлових утворень у щитоподібній залозі.

Етіологія

У етіології цього захворювання можуть лежати наступні причини: нестача йоду, порушення всмоктування йоду в кишківнику, однотипове харчування з переважанням вживання в їжу продуктів із зобогенним ефектом, застосування медикаментів і діагностичних препаратів із зобогенним ефектом, дефекти ферментів, що беруть участь в синтезі й метаболізмі тиреоїдних гормонів, та вплив радіації.

Патогенез

Головною ланкою патогенезу вузлового зобу є відносна нестача тиреоїдних гормонів, що спостерігається на тлі йодного дефіциту. Вона призводить до гіперпродукції ТТГ гіпофізом із наступною проліферацією тиреоцитів та накопиченням колоїду.

З іншого боку, формування багатовузлового зобу в регіонах із помірним йодним дефіцитом відбувається на тлі нормального рівня ТТГ. У цих областях найважливішим патогенетичним чинником, мабуть, є інтратиреоїдне порушення йодного обміну.

Клініка

Скарги дітей з вузловими утвореннями в щитоподібній залозі мають неспецифічний характер. Пацієнти з вузловим зобом невеликих розмірів взагалі не скаржаться. Найчастіше діти з вузловим зобом скаржаться на відчуття слабкості, втомлюваності, головний біль. При великих розмірах вузлів з’являються симптоми компресії органів шиї, що проявляються скаргами на відчуття стиснення в ділянці шиї, передусім у лежачому положенні, утруднене дихання, порушення при ковтанні.

Класифікація

Класифікація вузлових форм захворювань щитоподібної залози (ВООЗ, 1988):

  1. Епітеліальні пухлини:
    • доброякісні: фолікулярна аденома (ембріональна аденома, мікрофолікулярна аденома, фетальна аденома); папілярна цистаденома; варіанти: оксифільноклітинна аденома (із клітин Гюртле-Ашкеназі), світлоклітинна аденома, аденома, що функціонує (хвороба Пламера) тощо;
    • злоякісні: фолікулярний рак, папілярний рак, С-клітинний (медулярний) рак, недиференційований (анапластичний) рак, інші.
  2. Незначні пухлини: доброякісні, злоякісні.
  3. Змішані пухлини.
  4. Вторинні пухлини.
  5. Пухлини, що не класифікуються.
  6. Пухлиноподібні ураження.

Крім того, вузли розрізняють за кількістю (поодинокі, множинні вузли (багатовузловий зоб); за розмірами (вузол, що пальпується; величина вузла, що пальпується, розміщеного в передніх відділах щитоподібної залози, як правило, перевищує 1,0 см) і вузли, що не пальпуються (вузли менших розмірів або розміщені в задніх відділах); за УЗ-структурою: солідні (тканинні), солідно-кістозні (вузол має кістозний компонент поряд з тканинним), кістозні.

Діагностика

Першим етапом діагностики вузлового зобу є пальпаторне виявлення вузлового утвору в щитоподібної залози. Для уточнення діагнозу використовують лабораторні та інструментальні дослідження.

Інструментальні методи обстеження

УЗД дозволяє підтвердити або спростувати наявність багатовузлового або дифузного зобу. За допомогою УЗД неможливо визначити морфологічну характеристику досліджуваного утвору щитоподібної залози, але можна виявити непрямі ознаки того чи іншого вузлового захворювання. УЗД дозволяє отримати об’єктивну інформацію щодо розмірів, об’єму, структури вузла (вузлів), розмірів та структури щитоподібної залози.

Радіоізотопне дослідження (радіонуклідне сканування, сцинтиграфія).

Радіонуклідне сканування і сцинтиграфія – методи отримання гамма-топографічного двомірного відображення щитоподібної залози, яке віддзеркалює розподіл в ній радіонукліду- I131 або Тс99-пертехнетату.

Сканування дозволяє робити висновок про локалізацію щитоподібної залози, форму, розміри, контури. Розподіл та інтенсивність накопичення радіонукліду вказують на дифузне або вогнищеве ураження, функціональну активність вузлових утворів. Сканування виконується за окремими показаннями:

  1. Підозрюється автономний вузол (вузли) щитоподібної залози (токсична аденома, вузловий або багатовузловий токсичний зоб).
  2. Рецидив зобу або тиреотоксикозу після операції на щитоподібної залози.
  3. Підозрюється незвичайна локалізація тиреоїдної тканини або аномалія розвитку щитоподібної залози: загрудинний зоб (дослідження проводять за допомогою I131 для отримання чіткішого зображення); дистопія щитоподібної залози, в тому числі зоб кореня язика; геміагенезія або агенезія щитоподібної залози; функціонуючі метастази диференційованого раку щитоподібної залози (візуалізація метастазів за допомогою I131 можлива за відсутності нормально функціонуючої щитоподібної залози, при наявності її застосовують Тс99).
  4. Наявність пухлини на шиї, підозра на пухлину щитоподібної залози.
  5. Стан після операції на щитоподібної залози з приводу раку для висновку щодо радикальності операції (виявлення кількості та функції, що залишилася після операції тиреоїдної тканини).

Рентгенологічне дослідження.

При вузловому зобі застосовують і рентгенологічний метод дослідження, який, в певних випадках, дозволяє детальніше обстежити хворого. У тому випадку, якщо він доповнений непрямою лімфографією щитоподібної залози, стає можливим визначити ступінь ураження лімфатичних вузлів.

Неуражені лімфовузли добре контрастують на знімках, а у випадках метастазування спостерігається їх блокада, повна або часткова.

Рентгенологічне дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм.

У тому випадку, коли необхідно виявити наявність звуження або зміщення трахеї й стравоходу у хворого з вузловим утворенням щитоподібної залози, а також діагностувати загрудинний зоб, проводиться рентгенологічне дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу барієм.

Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія ЩЗ.

Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія щитоподібної залози – це високоінформативні неінвазивні методи, за допомогою яких візуалізується щитоподібна залоза. Комп’ютерна томографія дозволяє визначити денситометричну щільність утворень щитоподібної залози Комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія використовуються для діагностики загрудинного зобу.

Лабораторні методи дослідження

Визначають тиреоїдні гормони вільний тироксин (Т4 вільн.) і вільний трийодтиронін (Т3 вільн.). Рівень Т4 вільн. є основним аналітичним параметром, що дає чітке уявлення про функціональний стан щитоподібної залози. Рівень Т3 вільн. має не таке велике діагностичне значення, як рівень Т4 вільн. При вузлових формах зобу немає необхідності у визначенні цього показника. Визначення рівня ТТГ є основним методом для діагностики захворювань щитоподібної залози. Якщо концентрація ТТГ знаходиться в межах від 0,1 до 0,3 або від 3,5 до 10 мМО/мл, необхідно провести аналіз вільних фракцій тиреоїдних гормонів. Патологічний рівень ТТГ (нижче 0,1 або вище 10 мМО/мл) паралельно з підвищеними рівнями Т4 і /або Т3 у сироватці крові мають місце при гіпотиреозі, знижений рівень Т4 підтверджує наявність гіпотиреозу. Дослідження рівня ТТГ і тиреоїдних гормонів показано всім хворим із вузловим зобом.

Гуморальні маркери тиреоїдної патології.

Дослідження рівнів тиреоглобуліну (ТГ) має найбільше значення при карциномі щитоподібної залози. При диференційованій карциномі щитоподібної залози рівень ТГ дуже підвищується. Рівні ТГ в нормі < 60 нг/мл. Діагностичне значення ТГ дуже важливе після операції з приводу дифереційованого раку щитоподібної залози: при прогресуванні захворювання після нерадикальної операції, рецидиві й метастазуванні вміст ТГ у крові підвищується. Якщо після радикальної операції при лікуванні тиреоїдними гормонами досягнуто супресії ТТГ, рівень ТГ не повинен визначатися. Визначення кальцитоніну також має діагностичне значення. Кальцитонін є продуктом секреції С-клітин. В нормі його вміст у крові не перевищує 10 нг/мл. Високий рівень Кт у крові (більше 200 нг/мл) – найважливіший діагностичний критерій медулярного раку щитоподібної залози. Після радикального лікування з приводу медулярного раку проводять повторне дослідження Кт для своєчасного виявлення рецидиву захворювання. Визначення антитіл при вузловому зобі включає:

  1. антитіла до тиреоглобуліну;
  2. антитіла до мікросомального антигену або тиреоїдної пероксидази;
  3. антитіла до рецептору ТТГ.

Тонкоголкова пункційна біопсія щитоподібної залози і цитологічне дослідження.

Метод тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії є обов’язковим компонентом верифікації природи вузлових утворень щитоподібної залози. Показання до ТАПБ – будь-які вузлові (багатовузлові) форми захворювань щитоподібної залози, при яких технічно можливе проведення ТАПБ.

Метою цитологічного дослідження отриманих пунктатів є виявлення характерних ознак того чи іншого вузлового утворення щитоподібної залози.

Цитологічні особливості вузлового колоїдного зобу:

  • Наявність груп тиреоцитів з ознаками дистрофії.
  • Різний ступінь проліферації тиреоцитів.
  • Наявність колоїду.
  • Наявність кістозно-геморагічної рідини.
  • Макрофаги (без гемосидерину та з ним – сидеробласти та сидерофаги).
  • Лімфоїдні клітини з вузла і долі.

Лікування

Консервативне лікування багатовузлового зобу не ефективне, або в кращому випадку мало ефективне. Основне завдання лікування – запобігти або уповільнити подальший ріст вузлів. Якщо на тлі лікування відзначається подальший ріст вузла (вузлів), то консервативне лікування тироксином припиняється, проводиться пункційна біопсія ( ТАПБ) вузла (вузлів), визначається рівень гормонів: ТТГ , Т4в , Т3в , Ат ТПО , Кальцитоніну . Якщо залишкова, не уражена вузлами, тканина щитоподібної залози становить не менше ≈ 40% , а лабораторні дослідження в межах норми – вирішується питання щодо проведення малоінвазивного методу лікування лазеріндукованою інтерстиціальною термотерапією (ЛІТТ) Цей метод ґрунтується на використанні поєднаної дії, світла і температури на кінці світлопровідника, який введений у саму пухлину (вузол). Використовується температура 41 – 46º градусів, яка впливає на білкові структури клітини не руйнуючи їх в цілому, але подальший поділ клітин вузла стає неможливим. За рахунок того, що вузли щитоподібної залози кровопостачаются через капсулу, температура, яка створюється у вузлі не поширюється за межі його капсули, оскільки кров в даному випадку слугує охолоджувальною рідиною. Отже лікування проводиться тільки вузла, температура оточуючої тканини не змінюється, це доведено науковими дослідами. Згодом пролікована тканина вузла поступово зменшується і заміщається на сполучну тканину”внутрішнім” рубцем, який не несе загрози ні для щитоподібної залози, ні для організму в цілому. Всі маніпуляції проводяться тільки під контролем УЗД і з суворим дотриманням стерильності.

Переваги інтерстиціальної термотерапії:

  • Маніпуляція проводиться амбулаторно (вам не потрібно змінювати свій стиль повсякденного життя);
  • Процедура не вимагає спеціальної підготовки;
  • Не проводиться наркоз;
  • Не проводиться оперативне втручання;
  • Немає деформуючих післяопераційних рубців;
  • Відсутність можливих специфічних післяопераційних ускладнень (пошкодження голосових нервів або прищитоподібних залоз);
  • Зберігається щитоподібна залоза, а також її функція;

Показання до застосування методу (ЛІТТ):

  • Вузловий зоб (з нормальною, підвищеною або зниженою функцією щитоподібної залози)
  • Аденома з функціональною автономією
  • Багатовузловий зоб (з нормальною, підвищеною або зниженою функцією щитоподібної залози)
  • Аутоімунний тиреоїдит з вузлоутворенням.
  • Вузловий зоб з кістозною трансформацією.

Протипоказання до застосування методу (ЛІТТ).

Протипоказання до проведення даної методики можна розділити на:

  1. Абсолютні;
  2. Відносні.

Абсолютних протипоказань до використання лазеріндукованої інтерстиціальної термотерапії при лікуванні пацієнтів із захворюваннями щитоподібної залози немає.

Відносні протипоказання:

  • важкі форми тиреотоксикозу або гіпотиреозу в стадії декомпенсації;
  • множинні вузлові зміни паренхіми щитоподібної залози;
  • психічні захворювання;
  • соматичні захворювання в гострій формі;
  • запальні захворювання верхніх дихальних шляхів в гострому періоді.

Показання до оперативного лікування в екстреному порядку:

  • Абсцеси;
  • флегмони щитоподібної залози або гнійні тиреоїдити.

Показання до оперативного лікування в плановому порядку:

  • хворі з великим вузлом (вузлами) у щитоподібній залозі, які виповнюють усю здорову тканину щитоподібної залози;
  • хворі в яких наявний виражений компресійний синдром який спречиненний вузлом (вузлами);
  • хворі з негативними лабораторними дослідженнями(пункційної біопсії)та функції щитоподібної залози.

Профілактика рецидиву вузлового і багатовузлового зобу після операції

У хворих, яким була проведена тиреоїдектомія щитоподібної залози розвивається гіпотиреоз, тому їм в подальшому потрібна замісна терапія тиреоїдними гормонами. У хворих з однобічною резекцією щитоподібної залози призначення тироксину ґрунтується на необхідності запобігання рецидивів вузлового зобу в залишковій тканині залози. Після видалення однієї частки прийом тироксину рекомендується тим хворим, у яких рівень ТТГ через 2 місяці після операції перевищує верхню межу норми (>3,5 мОД/мл). Хворим з еутиреоїдним станом функції щитоподібної залози слід проводити регулярне (1 раз на 6 місяців протягом першого року після операції, потім – щорічно) клінічне й ультразвукове визначення об’єму щитоподібної залози, і рівня ТТГ в крові. При тенденції до росту ТТГ доцільне призначення тироксину в адекватних дозах.