Вузловий зоб – збірне клінічне поняття, що об’єднує різні за морфологією об’ємні утвори (вузли) щитоподібної залози, та виявляються за допомогою пальпації та ультразвукової діагностики (УЗД).
Клінічне поняття «вузловий (багатовузловий) зоб» об’єднує такі найбільш часті нозологічні (морфологічні) форми:
- вузловий колоїдний зоб;
- фолікулярні аденоми;
- злоякісні пухлини щитоподібної залози.
Крім того, формування так званих псевдовузлів (запальний інфільтрат і інші запальні зміни) може відбуватися при хронічному аутоімунному тиреоїдиті і ряді інших захворювань щитоподібної залози. При більшості захворювань щитоподібної залози, що протікають з утворенням вузлів, можливий розвиток кістозних змін; так званих вузлів з кістозною дегенерацією. Вузловий (багатовузловий) зоб може бути представлений різними за морфологією захворюваннями щитоподібної залози, наприклад один вузол – аденома, інший – колоїдний зоб. Вузловий (багатовузловий) зоб відноситься до найбільш поширеної патології щитоподібної залози, при цьому найбільш часто (близько 90%) вузлові утвори щитоподібної залози являють собою вузловий колоїдний зоб. Етіологія більшості пухлин щитоподібної залози невідома. Частина токсичних аденом обумовлено мутаціями гена рецептора ТТГ і а-субодиниці G-білка каскаду аденілатциклази. Ряд успадкованих і соматичних мутацій виявляються при раку щитоподібної залози, в першу чергу при медуллярному. Причина розвитку вузлового колоїдного зоба невідома. Вузловий колоїдний зоб часто розглядається як вікова трансформація щитоподібної залози. Призводить до розвитку колоїдного зоба йодний дефіцит, тим не менш його поширеність значна і в регіонах з нормальним споживанням йоду. Найбільш ймовірно, колоїдний зоб є патологією усієї щитоподібної залози, оскільки ймовірність розвитку нових вузлових утворів у пацієнтів з початково виявленим солітарним вузлом, досягає 50-80%. У регіонах йодного дефіциту при вузловому (частіше багатовузловий) зобі може формуватися функціональна автономія щитоподібної залози з розвитком тиреотоксикозу.
Патогенез
При пухлинах щитоподібної залози відбувається активна проліферація пухлинних клітин, які поступово формують вузол. Фолікулярна аденома є доброякісною пухлиною з фолікулярного епітелію, частіше відбувається з А-клітин. Серед фолікулярних аденом виділяють трабекулярну (ембріональну), мікрофолікулярну (фетальну), макрофолікулярну (просту). Рідше аденома походить з В-клітин (онкоцитома). Патологічне значення фолікулярної аденоми при досягненні великих розмірів обмежується потенційною можливістю розвитку компресійного синдрому. Вона не може зазнавати злоякісного переродження, але тим не менш показання до оперативного лікування визначаються складністю диференціальної діагностики з високодиференційованим раком щитоподібної залози.
Епідеміологія
При пальпації виявляється не менш ніж у 5% серед загальної популяції. За даними УЗД в окремих групах населення поширеність вузлового зоба може досягати 50% і більше. З віком поширеність збільшується; у жінок вузловий зоб зустрічається в 5-10 разів частіше. Частота нових випадків пальпованих вузлових утворень становить близько 0,1% серед популяції в рік. У структурі вузлового зоба на колоїдний зоб доводиться 85-90%, на аденоми – 5-8%; на злоякісні пухлини – 1-5%.
Клінічні прояви
У переважній більшості випадків відсутні. При великих вузлових утвореннях можливий косметичний дефект на шиї, компресійний синдром, обумовлений здавленням трахеї. У регіонах йодного дефіциту при вузловому (багатовузловому) зобі може формуватися функціональна автономія щитоподібної залози з розвитком тиреотоксикозу.
Діагностика
Методом первинної діагностики вузлового зоба є пальпація щитоподібної залози. При виявленні вузлового утвору пацієнтові показано УЗД щитоподібної залози, яке дозволить точно оцінити розмір самого вузла та розмір щитоподібної залози. Існує ряд характерних ультрасонографічних ознак різних захворювань, що протікають з вузловим зобом. Їх діагностична чутливість та специфічність невисока, у зв’язку з цим при пальпації вузлового утвору, діаметр якого перевищує за даними УЗД 1 см в діаметрі показано проведення тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії (ТАПБ). Проведення тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем УЗД істотно збільшує інформативність дослідження, особливо в разі вузлових утворень з кістозним компонентом, при яких ультразвуковий контроль дозволяє локально пропунктувати пристінковий солідний компонент кістозного вузла.
Для оцінки функції щитоподібної залози показано визначення рівня ТТГ, Т4 вільний, Т3 вільний, АтТПО, Кальцитоніну. Сцинтиграфія щитоподібної залози дозволяє охарактеризувати функціональну активність вузлового утвору («гарячий», «холодний») і є основним методом діагностики функціональної автономії щитоподібної залози. При великому, особливо загрудинної розташованому, зобі з метою діагностики зміщення і ризику компресії трахеї проводиться рентгенографія грудної клітки.
Більш детальна топічна діагностика загрудинного зоба з оцінкою його розмірів і відношення до оточуючих органанів можлива при МРТ.
Лікування
Переважна більшість колоїдних вузлових утворів без порушення функції щитоподібної залози має невеликий розмір, не представляє загрозу компресії або косметичну проблему. Їх патологічне значення для організму найчастіше сумнівне. Таким чином, при виявленні вузлового (багатовузлового) зоба активне медикаментозне і, тим більше інвазивне втручання (операція), в більшості випадків не показано. Динамічне спостереження таких пацієнтів передбачає періодичну (раз на 6 міс) оцінку функції щитоподібної залози та УЗД. Показання до хірургічного лікування при вузловому (багатовузловому) колоїдному зобі обмежуються випадками значного збільшення розміру щитоподібної залози з косметичним дефектом або компресійним синдромом. При вузловому колоїдному зобі з кістозним компонентом тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія може розглядатися як лікувальна маніпуляція, оскільки вона дозволяє евакуювати вміст кісти. За результатами цитологічного дослідження вмісту кісти та результатів аналізів крові на вміст ТТГ, Т4(в), АтТПО, Кальцитоніну, приймається рішення про проведення малоінвазивного методу лікування – склеротерапії. При виявленні вузла (вузлів) щитоподібної залози більше 1см3, обов’язково проводиться тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) для визначення доброякістності чи злоякістності, а також визначається рівень показників: ТТГ , Т4в , Т3в , АтТПО , Кальцитонін, для визначення функції щитоподібної залози.За позитивними результатами данних обстежень приймається рішення про проведення малоінвазивного високоефективного методу лазеріндукованої інтерстиціальної термотерапії (ЛІТТ), для досягнення хорошого ефекту від данного методу лікування важливо також наявна залишкова не уражена (вузлом) тканина щитоподібної залози, вона має бути не менше 40% від ураженої (вузлом) частки щитоподібної залози. Цей метод ґрунтується на використанні поєднаної дії світла і температури на кінці світлопровідника, який підведений у саму пухлину (вузол). Використовується температура 41 – 46º градусів, яка впливає на білкові структури клітини не руйнуючи її в цілому, але подальший поділ клітин вузла стає неможливим. За рахунок того, що вузли щитоподібної залози кровопостачаются через капсулу, температура, яка створюється у вузлі не поширюється за межі його капсули, оскільки кров у даному випадку слугує охолоджувальною рідиною. Отже лікування проводиться тільки вузла, температура оточуючої тканини не змінюється, це доведено науковими дослідами. Згодом пролікована тканина вузла поступово зменшується і заміщається на сполучну тканину “внутрішнім” рубцем, який не несе загрози ні для щитоподібної залози, ні для організму в цілому. Всі маніпуляції проводяться тільки під контролем УЗД і з суворим дотриманням стерильності.
Переваги лазеріндукованої інтерстиціальної термотерапії:
- Маніпуляція проводиться амбулаторно (вам не потрібно змінювати свій стиль повсякденного життя);
- Процедура не вимагає спеціальної підготовки;
- Не проводиться наркоз;
- Не проводиться оперативне втручання;
- Немає деформуючих післяопераційних рубців;
- Відсутність можливих специфічних післяопераційних ускладнень (пошкодження голосових нервів або прищитоподібних залоз);
- Зберігається щитоподібна залоза, а також її функція;
Показання до застосування методу (ЛІТТ):
- Вузловий зоб (з нормальною, підвищеною або зниженою функцією щитоподібної залози)
- Аденома з функціональною автономією
- Багатовузловий зоб (з нормальною, підвищеною або зниженою
функцією щитоподібної залози) - Аутоімунний тиреоїдит з вузлоутворенням.
- Вузловий зоб з кістозною трансформацією.
Протипоказання до застосування методу (ЛІТТ).
Протипоказання до проведення даної методики можна розділити на:
- Абсолютні;
- Відносні.
Абсолютних протипоказань до використання лазеріндукованої інтерстиціальної термотерапії при лікуванні пацієнтів із захворюваннями щитоподібної залози немає.
Відносні протипоказання:
- важкі форми тиреотоксикозу або гіпотиреозу в стадії декомпенсації;
- множинні вузлові зміни паренхіми щитоподібної залози;
- психічні захворювання;
- соматичні захворювання в гострій формі;
- запальні захворювання верхніх дихальних шляхів в гострому періоді.
Висновки
За технологією виконання лазеріндукована інтерстиціальна термотерапія дозволяє впливати тільки на тканину вузла і є високоефективним методом лікування функціональної автономії на ґрунті вузлового зоба.
Лазеріндукована інтерстиціальна термотерапія вузлів щитоподібної залози дозволяє зберегти паренхіму залози і уникнути розвитку гіпотиреозу.
Лазеріндукована інтерстиціальна термотерапія є безпечним і високоефективним методом лікування хворих на вузловий токсичний зоб, тиреотоксичної кардіоміопатії, ускладненою миготливої аритмії і серцевою недостатністю.